ENDOMETRIOSIS: UN RESUMEN DE REVISIONES COCHRANE


Autores

Julie Brown, Cindy Farquhar

Cómo citar la revisión: Brown J, Farquhar C. Endometriosis: un resumen de revisiones Cochrane. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 Issue 3. Art. No.: CD009590. DOI: 10.1002/14651858.CD009590
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RESUMEN

Antecedentes

Este resumen informa sobre intervenciones para el alivio del dolor y para la subfertilidad en pacientes premenopáusicas con diagnóstico clínico de endometriosis.

Objetivos

El objetivo fue resumir las pruebas de las revisiones sistemáticas Cochrane sobre las opciones de tratamiento para las pacientes con dolor o subfertilidad asociada con endometriosis.

Métodos

Para la inclusión en el resumen fueron elegibles las revisiones sistemáticas Cochrane publicadas que informaran resultados de dolor o de fertilidad en pacientes con diagnóstico clínico de endometriosis. También se identificaron revisiones Cochrane en preparación (protocolos y títulos) para su inclusión futura. Las revisiones, los protocolos y los títulos se identificaron mediante búsquedas en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) y en Archie (el sistema de gestión de información Cochrane), en marzo de 2014.

Los resultados del resumen relacionados con el dolor fueron alivio del dolor, mejoría o resolución clínica y recurrencia del dolor. Los resultados relacionados con la fertilidad fueron nacidos vivos, embarazo clínico, embarazo en curso, aborto espontáneo y eventos adversos.

La selección de las revisiones sistemáticas, la extracción de los datos y la evaluación de la calidad se realizaron por duplicado. La calidad de la revisión se evaluó mediante la herramienta AMSTAR. La calidad de las pruebas para cada resultado se evaluó mediante los métodos GRADE. Los hallazgos de las revisiones se resumieron en el texto y los datos de cada resultado se informaron en las “Tablas adicionales”.

Resultados principales

Se incluyeron 17 revisiones sistemáticas publicadas en The Cochrane Library. Todas las revisiones fueron de alta calidad. La calidad de las pruebas para comparaciones específicas varió de muy baja a moderada. Las limitaciones en las pruebas incluyeron riesgo de sesgo en los estudios primarios, inconsistencia entre los estudios e imprecisión en las estimaciones del efecto.

Alivio del dolor (14 revisiones)

Análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH)

Una revisión sistemática informó pruebas de baja calidad de un efecto beneficioso general de los análogos de la GnRH en comparación con placebo o ningún tratamiento.

Supresión de la ovulación

Cinco revisiones sistemáticas informaron sobre el tratamiento médico mediante la supresión de ovulación. Hubo pruebas de calidad moderada de que el sistema intrauterino que libera levonorgestrel (LNG-DIU) fue más eficaz que la conducta expectante, y pruebas de muy baja calidad de que el danazol fue más eficaz que el placebo. No hubo pruebas consistentes de una diferencia en la eficacia entre los anticonceptivos orales y goserelina, estrógenos más progestágeno y placebo o progestágenos y placebo, aunque en todos los casos las pruebas relevantes fueron de calidad baja o muy baja.

Fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Una revisión de los AINE informó pruebas no concluyentes de un efecto beneficioso en el alivio de los síntomas en comparación con placebo.

Intervenciones quirúrgicas

Hubo dos revisiones de intervenciones quirúrgicas. Una informó pruebas de calidad moderada de un efecto beneficioso en el alivio del dolor después de la cirugía laparoscópica comparada con la laparoscopia de diagnóstico solamente. La otra informó pruebas de calidad muy baja de que las tasas de recurrencia de los endometriomas fueron inferiores después de la cirugía para excéresis que después de la cirugía ablativa.

Intervenciones médicas posquirúrgicas

Dos revisiones informaron sobre intervenciones médicas posquirúrgicas. Ninguna encontró pruebas de un efecto beneficioso sobre los resultados de dolor, aunque en ambos casos las pruebas fueron de calidad baja o muy baja.

Medicina alternativa

Hubo dos revisiones sistemáticas de medicina alternativa. Una informó pruebas de un efecto beneficioso de la acupuntura auricular comparada con las medicinas chinas a base de hierbas, y la otra no informó pruebas de una diferencia entre las medicinas chinas a base de hierbas y el danazol. En ambos casos las pruebas fueron de baja o muy baja calidad.

Fármacos anti-FNT-α

Una revisión no encontró pruebas de una diferencia en la eficacia entre los fármacos anti-FNT-α y el placebo. Sin embargo, las pruebas fueron de baja calidad.

Revisiones que informaron resultados de fertilidad (ocho revisiones)

Intervenciones médicas

Cuatro revisiones informaron sobre intervenciones médicas para mejorar la fertilidad en pacientes con endometriosis. Una comparó tres meses de agonistas de GnRH con un control en pacientes a las que se les realizaron técnicas de reproducción asistida y encontró pruebas de calidad muy baja de un aumento de los embarazos clínicos en el grupo de tratamiento. No hubo pruebas de una diferencia en la eficacia entre las intervenciones en las otras tres revisiones que compararon agonistas versus antagonistas de GnRH, supresión de la ovulación versus placebo o ningún tratamiento y tratamiento médico prequirúrgico versus cirugía sola. En todos los casos las pruebas fueron de baja o muy baja calidad.

Intervenciones quirúrgicas

Tres revisiones informaron sobre intervenciones quirúrgicas. Hubo pruebas de calidad moderada de que las tasas de nacidos vivos, de embarazo en curso y de embarazo clínico fueron mayores después de la cirugía laparoscópica que después de la laparoscopia de diagnóstico solamente. Hubo pruebas de calidad muy baja de ninguna diferencia en la eficacia entre la cirugía y la conducta expectante para el endometrioma. Una revisión encontró pruebas de baja calidad de que la cirugía para excéresis dio lugar a tasas mayores de embarazo clínico que el drenaje o la ablación del endometrioma.

Intervenciones posquirúrgicas

Dos revisiones informaron sobre intervenciones médicas posquirúrgicas. No encontraron pruebas de un efecto sobre las tasas de embarazo clínico. Las pruebas fueron de baja o muy baja calidad.

Medicina alternativa

Una revisión de medicinas chinas a base de hierbas en comparación con gestrinona no encontró pruebas de una diferencia entre los grupos en las tasas de embarazo clínico. Sin embargo, las pruebas fueron de baja calidad.

Eventos adversos

Las revisiones de los análogos de GnRH y de danazol informaron que las intervenciones se asociaron con tasas mayores de efectos adversos comparadas con placebo; y que los progestágenos de depósito se asociaron con tasas mayores de eventos adversos que otros tratamientos. Las medicinas chinas a base de hierbas se asociaron con menos efectos secundarios que la gestrinona o el danazol.

Tres revisiones informaron el aborto espontáneo como resultado. No se encontraron diferencias entre la laparoscopia quirúrgica y de diagnóstico, entre los agonistas y los antagonistas de GnRH ni entre la aspiración del endometrioma y la conducta expectante. Sin embargo, en todos los casos la calidad de las pruebas fue baja.

Conclusiones de los autores

En las pacientes con dolor y endometriosis, la supresión de los ciclos menstruales con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), el sistema intrauterino que libera levonorgestrel (LNG-DIU) y el danazol fueron intervenciones con efectos beneficiosos. El tratamiento laparoscópico de la endometriosis y la excéresis del endometrioma también se asociaron con mejorías en el dolor. Las pruebas sobre los AINE no fueron concluyentes. No hubo pruebas de efectos beneficiosos con el tratamiento médico posquirúrgico.

En las pacientes con endometriosis a las que se les realizaron técnicas de reproducción asistida, el tratamiento con agonista de GnRH durante tres meses mejoró las tasas de embarazo. La cirugía para excéresis mejoró las tasas de embarazo espontáneo en los 9 a 12 meses después de la cirugía, en comparación con la cirugía ablativa. La cirugía laparoscópica mejoró las tasas de nacidos vivos y de embarazo en comparación con la laparoscopia de diagnóstico solamente. No hubo pruebas de que el tratamiento médico mejorara las tasas de embarazo clínico.

Las pruebas sobre los efectos perjudiciales no fueron suficientes, pero los análogos de GnRH, el danazol y los progestágenos de depósito se asociaron con tasas mayores que otras intervenciones.

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Endometriosis: un resumen de revisiones Cochrane

Antecedentes

Revisores Cochrane examinaron las pruebas sobre la endometriosis provenientes de revisiones sistemáticas Cochrane publicadas en The Cochrane Library. El objetivo fue resumir las pruebas sobre las opciones de tratamiento disponibles para las pacientes con dolor, subfertilidad, o ambos, asociados con diagnóstico clínico de endometriosis.

Características de los estudios

Se incluyeron 17 revisiones sistemáticas Cochrane. Catorce informaron medidas de alivio del dolor y ocho informaron resultados de fertilidad. Todas las revisiones fueron de alta calidad. La calidad de las pruebas para comparaciones y resultados específicos varió de muy baja a moderada debido a limitaciones en los estudios primarios, inconsistencia entre los estudios e imprecisión en los resultados.

Resultados clave

Varias intervenciones mostraron ser eficaces para el alivio del dolor en las pacientes con endometriosis. Dichas intervenciones fueron los análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) comparada con placebo, el sistema intrauterino que libera levonorgestrel (LNG-DIU) comparado con conducta expectante, el danazol comparado con placebo y los progestágenos y anti-progestágenos comparados con placebo. Las intervenciones quirúrgicas laparoscópicas también mostraron ser eficaces para el dolor.

En las pacientes con endometriosis a las que se les realizaron técnicas de reproducción asistida, el tratamiento con agonista de GnRH durante tres meses mejoró las tasas de embarazo. La cirugía para excéresis mejoró las tasas de embarazo espontáneo en los 9 a 12 meses posteriores a la cirugía, en comparación con la cirugía ablativa. La cirugía laparoscópica mejoró las tasas de nacidos vivos y de embarazo en comparación con la laparoscopia de diagnóstico solamente. No hubo pruebas de que el tratamiento médico mejorara las tasas de embarazo clínico.

Las pruebas sobre los efectos perjudiciales no fueron suficientes, pero los análogos de GnRH y el danazol se asociaron con tasas mayores de efectos adversos a las del placebo y los progestágenos de depósito se asociaron con tasas mayores a las de otros tratamientos.

ANTECEDENTES

Este resumen examina las intervenciones disponibles para el alivio del dolor y para la subfertilidad en pacientes premenopáusicas con diagnóstico clínico de endometriosis.

Descripción de la condición

La endometriosis se caracteriza por la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Es una afección ginecológica frecuente que afecta a las pacientes durante sus años reproductivos y en general se considera que es un trastorno dependiente de los estrógenos. Muchas observaciones que apoyan esta teoría incluyen la mejoría de la endometriosis preexistente tras la menopausia quirúrgica o natural (Kitawaki 2002) y el crecimiento de tejido endometrial en animales bajo tratamiento estrogénico (Bruner-Tran 2002).

Las estimaciones de la prevalencia en la población general son de hasta el 10% (Ozkan 2008). En las pacientes con subfertilidad la tasa de prevalencia varía del 25% al 40% (Ozkan 2008). Estos valores posiblemente están subestimados, ya que es necesaria la visualización de la enfermedad para su diagnóstico.

Aunque la endometriosis se asocia con subfertilidad (y ocasionalmente es su causa) (Prentice 1996), el síntoma más frecuente es el dolor (Barlow 1993). Este dolor puede tomar la forma de dismenorrea (dolor cíclico asociado con la menstruación), dispareunia (dolor durante o después de las relaciones sexuales) o dolor pélvico o abdominal. La paciente también puede consultar por síntomas cíclicos relacionados con endometriosis en sitios extrapélvicos.

Un desafío importante para las pacientes con endometriosis es el riesgo de recurrencia. Se ha informado que las tasas de recurrencia de la endometriosis sintomática varían del 21,5% a los dos años hasta el 50% cinco años después del tratamiento (Guo 2009).

La patogenia precisa (forma de desarrollo) de la endometriosis aún es incierta, pero es evidente que surge de la diseminación y el establecimiento subsiguiente de depósitos de endometrio en sitios ectópicos (Haney 1991; McLaren 1996). Se supone que la presencia de estos depósitos ectópicos provoca los síntomas asociados con esta enfermedad.

Descripción de las intervenciones

Hay varias intervenciones posibles para la endometriosis, según si el problema primario es el dolor o la subfertilidad. Los objetivos primarios de las intervenciones son la reducción o la eliminación de los implantes ectópicos de endometrio, la restauración de la anatomía normal, la reducción de la progresión de la enfermedad y el alivio de los síntomas (Ozkan 2008).

Dolor

En caso del dolor, los tratamientos incluyen lo siguiente.

1. Tratamiento médico

  • Anticonceptivos orales combinados (AOC)
  • Fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE)
  • Análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRHa)
  • Progestinas, que incluye las orales y las intrauterinas
  • Andrógenos (danazol)
  • Inhibidores de la aromatasa
  • Estrógenos ± progesterona
  • Anti-FNT (factor de necrosis tumoral)
  • Moduladores selectivos de receptores estrogénicos (SERM)
  • Otros tratamientos como las medicinas chinas a base de hierbas y los suplementos orales

El tratamiento médico podría administrarse independientemente o utilizarse de forma previa o posterior a la cirugía.

2. Intervención quirúrgica

  • Cirugía laparoscópica
  • Interrupción quirúrgica de las vías nerviosas
  • Cirugía para excéresis o ablativa
  • Agentes de barrera posquirúrgicos para prevenir las adherencias
  • Coagulación laparoscópica con plasma de helio

Subfertilidad

1. Tratamiento médico antes de las técnicas de reproducción asistida (TRA)

  • GnRHa
  • Hiperestimulación ovárica controlada

2. Tratamiento médico

  • Supresión de la ovulación
  • Otros tratamientos como las medicinas chinas a base de hierbas y los suplementos orales

3. Tratamiento médico previo o posterior a la cirugía

  • GnRHa
  • AOC
  • Andrógenos

4. Intervención quirúrgica

  • Cirugía laparoscópica
  • Cirugía para excéresis versus ablativa para el endometrioma

De qué manera podría funcionar la intervención

La extracción quirúrgica de los depósitos de endometrio o la supresión médica de las hormonas pueden reducir los depósitos de endometrio, lo que puede ayudar a aliviar dolor. La extracción de los depósitos de endometrio y el tratamiento médico para reducir el tamaño de los depósitos pueden aumentar las probabilidades de concepción.

Por qué es importante realizar esta revisión

Actualmente se dispone de numerosas revisiones de intervención del tratamiento médico y quirúrgico de la endometriosis para el alivio del dolor y la subfertilidad. Por primera vez, este resumen las reúne en un documento coherente que puede ser utilizado por los médicos y los elaboradores de políticas para tomar decisiones acerca del tratamiento óptimo según las pruebas disponibles sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales. También proporciona un recurso útil para guiar a los consumidores y los médicos hacia las revisiones originales para mayor información.

OBJETIVOS

El objetivo fue resumir las pruebas de las revisiones sistemáticas Cochrane sobre las opciones de tratamiento para las pacientes con dolor o subfertilidad asociada con endometriosis.

MÉTODOS

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Para una presentación detallada de los resultados y de los gráficos, ver la versión PDF en inglés de esta revisión.

Resumen de los resultados principales

Alivio del dolor (14 revisiones)

Análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH)

Una revisión sistemática informó pruebas de calidad muy baja de un efecto beneficioso general de los análogos de GnRH en comparación con placebo o ningún tratamiento (Brown 2010).

Supresión de la ovulación

Cinco revisiones sistemáticas informaron sobre el tratamiento médico mediante la supresión de ovulación. Hubo pruebas de calidad moderada de que el sistema intrauterino que libera levonorgestrel (LNG-DIU) fue más eficaz que la conducta expectante (Abou-Setta 2013), y pruebas de muy baja calidad de que el danazol fue más eficaz que el placebo (Farquhar 2007). No hubo pruebas consistentes de una diferencia en la eficacia entre los anticonceptivos orales y goserelina (Davis 2007), estrógenos más progestágeno (Al-Kadri 2009) y placebo, o progestágenos y placebo (Brown 2012), aunque las pruebas relevantes fueron de calidad baja o muy baja.

Fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Una revisión de los AINE informó pruebas no concluyentes de un efecto beneficioso sobre el alivio de los síntomas en comparación con placebo (Allen 2009).

Hubo dos revisiones de intervenciones quirúrgicas. Una informó pruebas de calidad moderada de un efecto beneficioso sobre el alivio del dolor después de la cirugía laparoscópica comparada con la laparoscopia de diagnóstico. La otra revisión informó pruebas de calidad muy baja de que las tasas de recurrencia del endometrioma fueron inferiores tras la cirugía para excéresis que tras la cirugía ablativa (Hart 2008; Duffy 2014).

Intervenciones médicas posquirúrgicas

Dos revisiones informaron sobre intervenciones médicas posquirúrgicas. Ninguna encontró pruebas de un efecto sobre los resultados de dolor (Furness 2004; Lu 2012); las pruebas fueron de baja o muy baja calidad.

Medicina alternativa

Hubo dos revisiones sistemáticas de medicina alternativa. Una informó pruebas de un efecto beneficioso de la acupuntura auricular comparada con las medicinas chinas a base de hierbas (Zhu 2011). La otra revisión no informó pruebas de una diferencia entre las medicinas chinas a base de hierbas y el danazol (Flower 2012). En ambos casos las pruebas fueron de baja o muy baja calidad.

Fármacos anti-FNT-α

Una revisión (Lu 2013) encontró pruebas de baja calidad de que los fármacos anti-FNT-α no fueron más eficaces que el placebo.

Resultados de fertilidad (ocho revisiones)

Intervenciones médicas

Cuatro revisiones informaron sobre intervenciones médicas para mejorar la fertilidad en mujeres con endometriosis (Benschop 2010; Furness 2004; Hughes 2007; Sallam 2006). Una comparó tres meses de agonistas de GnRH con una intervención control en pacientes a las que se les realizaron TRA y encontró pruebas de calidad muy baja de un aumento de los embarazos clínicos en el grupo de tratamiento (Sallam 2006). No hubo pruebas de una diferencia en la eficacia entre las intervenciones en las otras tres revisiones que compararon agonistas con antagonistas de GnRH (Benschop 2010), supresión de la ovulación con placebo o ningún tratamiento (Hughes 2007) y tratamiento médico prequirúrgico versus cirugía sola (Furness 2004). En todos los casos las pruebas fueron de baja o muy baja calidad.

Intervenciones quirúrgicas

Tres revisiones informaron sobre intervenciones quirúrgicas. Hubo pruebas de calidad moderada de un efecto beneficioso de la cirugía laparoscópica comparada con la laparoscopia de diagnóstico, con tasas mayores de nacidos vivos o de embarazo en curso, así como tasas mayores de embarazo clínico (Duffy 2014). No hubo pruebas de una diferencia en la eficacia entre la cirugía y la conducta expectante para el endometrioma (Benschop 2010). Una revisión (Hart 2008) encontró que la cirugía para excéresis dio lugar a tasas mayores de embarazo clínico que el drenaje o la ablación del endometrioma. En los dos últimos casos, las pruebas fueron de baja calidad. Sin embargo, hay inquietudes acerca de la reducción de la reserva ovárica en las pacientes a las que se les realiza cirugía ovárica, lo cual se debe considerar en los estudios futuros.

Intervenciones posquirúrgicas

Dos revisiones informaron sobre intervenciones médicas posquirúrgicas. No encontraron pruebas de un efecto sobre la tasa de embarazo clínico (Furness 2004; Lu 2012). Las pruebas fueron de baja o muy baja calidad.

Medicina alternativa

Una revisión de medicinas chinas a base de hierbas en comparación con gestrinona no encontró pruebas de una diferencia entre los grupos en las tasas de embarazo clínico (Flower 2012). Sin embargo, las pruebas fueron de baja calidad.

Otros resultados

Las revisiones de los análogos de GnRH y el danazol informaron que las intervenciones se asociaron con tasas mayores de efectos adversos en comparación con placebo, y que los progestágenos de depósito se asociaron con tasas mayores de eventos adversos que otros tratamientos. Las medicinas chinas a base de hierbas se asociaron con menos efectos secundarios que la gestrinona o el danazol.

Dos revisiones informaron el aborto espontáneo como resultado. Para este resultado no se encontraron diferencias entre la laparoscopia quirúrgica y de diagnóstico (Duffy 2014) entre los agonistas y los antagonistas de GnRH (Benschop 2010), o entre la aspiración del endometrioma y la conducta expectante (Benschop 2010). La calidad de las pruebas fue moderada (Duffy 2014) o baja (Benschop 2010).

Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia

Todas las pacientes de las revisiones incluidas presentaban endometriosis confirmada.

Para muchas de las intervenciones hubo muy pocos datos para llegar a una conclusión firme.

Casi ninguno de los estudios en las revisiones de tratamiento para la subfertilidad asociada con endometriosis logró informar sobre las tasas de nacidos vivos.

Calidad de la evidencia

Las revisiones sistemáticas incluidas se prepararon según las normas de la Colaboración Cochrane y fueron de calidad alta en la mayoría de los aspectos, aunque solamente en ocho de las 17 se había realizado una búsqueda bibliográfica en los últimos tres años.

La calidad de las pruebas informadas por los estudios primarios en las revisiones incluidas se calificó mediante los métodos GRADE y varió de muy baja a moderada. Los principales motivos de que disminuyera la calidad de las pruebas fueron el sesgo en los estudios primarios (informe inadecuado de la ocultación de la asignación y los métodos de asignación al azar, falta de cegamiento) y la imprecisión. Con frecuencia las pruebas se limitaron a un solo ensayo pequeño.

Sesgos potenciales en el proceso de realización del resumen

No se identificaron sesgos durante el proceso de realización del resumen.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

No se identificaron otros resúmenes.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

En las pacientes con dolor y endometriosis la supresión de los ciclos menstruales con análogos de GnRH, LNG-DIU y danazol tuvo efectos beneficiosos. El tratamiento laparoscópico de la endometriosis y la excéresis del endometrioma se asociaron con mejorías en el dolor, por lo que se pueden considerar enfoques quirúrgicos.

No se recomiendan los tratamientos médicos para mejorar la fertilidad natural en pacientes con endometriosis. Las pacientes a las que se les realizan TRA y que se sabe que presentan endometriosis podrían ser tratadas con un agonista de GnRH durante tres meses, ya que puede mejorar los resultados de embarazo. La cirugía laparoscópica mejoró los resultados de la fertilidad en comparación con la laparoscopia de diagnóstico. No hay pruebas suficientes acerca del tratamiento quirúrgico de la endometriosis en las pacientes a las que se les realizaron intervenciones con TRA.

Implicaciones para la investigación

Los ensayos directos de tratamientos médicos y quirúrgicos pueden ser útiles en las pacientes con síntomas dolorosos relacionados con la endometriosis.

Se necesitan ensayos adicionales que consideren la función de la cirugía en las pacientes a las que se les realizan ciclos de TRA. Además, existe una preocupación acerca de la disminución de la reserva ovárica en las pacientes a las que se les realiza cirugía ovárica.


Carátula

 

Autores

Julie Brown1, Cindy Farquhar2

Filiación

1University of Auckland, The Liggins Institute and Department of Obstetrics and Gynaecology , FMHS , Auckland , New Zealand
2University of Auckland, Department of Obstetrics and Gynaecology , FMHS Park Road , Grafton , Auckland , New Zealand , 1003

Información de contacto

Julie Brown
University of Auckland, The Liggins Institute and Department of Obstetrics and Gynaecology , FMHS , Auckland , New Zealand
E-mail: j.brown@auckland.ac.nz