ARTICULO DE REVISION ENDOMETRIOSIS: ETIOLOGIA, CLINICA, DIAGNOSTICO Y MANEJO


Dr. Luis Mino Vargas

RESUMEN:

La endometriosis es un padecimiento frecuente crónico que debilita y afecta aproximadamente a 1 de cada 10 mujeres en edad reproductiva. El rasgo que define a la endometriosis, es la presencia de tejido endometrial en sitios fuera de la cavidad uterina, principalmente en el peritoneo pélvico y los ovarios.

Existen muchos síntomas de la endometriosis, los más comunes son dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico y la infertilidad. Frecuentemente los síntomas varían y pueden ser diferentes en cada paciente. Es aun más complejo ya que los síntomas causados por la endometriosis son fácilmente confundidos con los de otros padecimientos. El diagnostico de endometriosis basado únicamente en síntomas es por lo tanto difícil, dando lugar a que se tarde en promedio entre 8 y 10 años para llegar a su diagnostico. La endometriosis puede ser el resultado de diversas aberraciones anatómicas o bioquímicas de función uterina. Se descubrió que en la endometriosis pueden estar implicados mecanismos celulares y moleculares; la evolución de la enfermedad va de un trastorno local a un trastorno complejo, enfermedad sistémica crónica.

INTRODUCCION:

La endometriosis fue descrita por primera vez en 1860 por Von Rokitansky y ha transcurrido mas de un siglo y aun hasta ahora su etiología es desconocida, aunque la mas aceptada en la actualidad es la menstruación retrogada.

La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera del útero lo que induce una reacción inflamatoria. Es una enfermedad crónica cuya causa se desconoce, aunque se ha comprobado una predisposición genética. Se estima que la endometriosis afecta al 7-15% de las mujeres en edad fértil. Los síntomas de la endometriosis son diversos, en ocasiones con una importante afectación de la calidad de vida, aunque algunas mujeres con la enfermedad podrían no tener síntomas. En general los síntomas son más intensos durante el periodo menstrual. Las pacientes suelen presentar cólicos, dolor abdominal o de espalda, dolor durante y después de las relaciones sexuales, dolor al orinar o defecar, hemorragias y problemas de esterilidad. Se estima que la infertilidad puede alcanzar al 30-40% de las mujeres con la enfermedad. La endometriosis ocurre especialmente en mujeres en edad productiva por lo que las pérdidas de horas de trabajo y las repercusiones económicas pueden resultar relevantes. La enfermedad es estrógeno dependiente, mejorando los síntomas tras la menopausia y durante la gestación. Debido a la gran variedad sintomática y a la conciencia generalizada por parte de las mujeres de que es normal que la menstruación duela, pueden pasar varios años hasta que la endometriosis es diagnosticada. En relación con el diagnóstico de endometriosis, existen diversos métodos diagnósticos como exploración física, ultrasonidos o TAC, pero actualmente el método diagnóstico definitivo es la laparoscopia que permite la inspección visual de la pelvis.

ETIOLOGIA:

Ginecólogos y patólogos han estado muy interesados en el fenómeno de la implantación ectópica del endometrio desde su descripción en 1920. En la actualidad existen cuatro teorías para explicar la patogénesis de la endometriosis: metaplasia celómica, restos de células embrionarias, diseminación linfática y vascular y trasplante de tejido endometrial.

ENDOMETRIOSIS1

A principios del siglo pasado, la metaplasia celómica fue considerada la primera teoría que explicaba la patogenia de la endometriosis.Se sugirió que la endometriosis se originaba en la membrana celómica a través de un proceso de metaplasia seguido de una inducción metaplásica, lo cual ha sido confirmado por Novak. El epitelio celómico, que surge de una capa de células epiteliales del conducto mulleriano, también se diferencia en epitelio pleural y peritoneal y en células de la superficie de los ovarios. Este hecho puede explicar las localizaciones inusuales

de la endometriosis. Las evidencias que pueden respaldar la teoría de la metaplasia celómica se encuentran en investigaciones de Kener quien demuestra quistes de inclusión mesoteliales pélvicos en mujeres con endometriosis, los cuales contenían componentes epiteliales mullerianos, pero no estroma endometrial. Los estudios inmunohistoquímicos confirmaron el origen mesotelial. La ausencia de inflamación indica que los quistes no estaban relacionados con las inclusiones mesoteliales resultantes de la fibrosis o de reacción con el endometrio ectópico. Los autores concluyeron que algunos estímulos provenientes del peritoneo pélvico fueron los responsables del desarrollo de las inclusiones mesoteliales. Existen otros argumentos que defi enden la teoría de la metaplasia celómica como son la presencia de esta enfermedad en hombres, en mujeres etapa prepuberal, en aquellas que jamas han menstruado y en adolescentes sin anormalidades del conducto de mullerianos y pocos años después de la menarquía.

TEORIA DE LOS RESTOS EMBRIONARIOS:

Esta teoría fue acreditada por Von Recklinghausen, quien se basó en la identificación de restos del conducto Wolfiano en el ligamento ancho y porciones antero-laterales de la vagina y el cérvix, que podrían dar lugar a la endometriosis. La presencia de estos restos embrionarios puede explicar la existencia de endometrio ectópico. Areas adyacentes a los conductos mullerianos y duplicaciones del sistema mulleriano, permitirían que células de origen mulleriano se conviertan en endometrio funcionante. Sin embargo, la presencia de los mismos no se ha encontrado en la pelvis o en la cavidad torácica. Si consideramos esta hipótesis, la endometriosis debería aparecer

inmediatamente después de la menarquia, cuando la estimulación hormonal se ha iniciado. Por el contrario, la endometriosis tiene su mayor incidencia en mujeres de a partir de los 25 años cuestionándose esta teoría.

DISEMINACION LINFATICA Y VASCULAR

Sampson fue el primero en sugerir la diseminación linfática y hematógena de la endometriosis al encontrar tejido endometrial en venas de pacientes con adenomiosis. Posteriormente Halban confirmó esta teoría postulando la viabilidad de las células endometriales que entraban a través de la membrana basal de los vasos sanguíneos y linfáticos. Estas células endometriales mediante la formación de microémbolos provocarían el desarrollo de la enfermedad en lugares a distancia.

TEORIA DE LA IMPLANTACION:

Según los hallazgos de Sampson, el contenido menstrual con fragmentos de endometrio pasa a través de las trompas de Falopio alcanzando la cavidad peritoneal en lo que conocemos como menstruación retrógrada. Ese endometrio posteriormente se implanta en la superficie peritoneal y en los órganos del abdomen y de la pelvis, donde en los próximos ciclos menstruales se produce el sangrado menstrual. Esta teoría, se basa en tres suposiciones: la primera, que hay menstruación retrógrada a través de las trompas; la segunda, que las células endometriales contenidas en el material de reflujo son viables en la cavidad uterina; la tercera, que dichas células pueden adherirse al peritoneo, y favorecer los procesos de invasión, implantación y proliferación subsiguientes. La teoría de la implantación fue rechazada durante muchos años por la suposición de que la menstruación era infrecuente. Sin embargo, ya en 1938 Watkins observó la presencia de la misma en pacientes sometidas a laparotomía. Estudios recientes utilizando cirugía laparoscopica demuestran que la menstruación retrógrada es un fenómeno frecuente y se presentan entre el 76% y el 90% de las mujeres con trompas de Falopio permeables

Una vez en peritoneo, las células endometriales se acumularan en diferentes zonas de la pélvis donde se adherirán a la superficie peritoneal. Pequeños defectos microscópicos permiten a estas células contactar con matriz submesotelial donde pueden proliferar y expandirse y en algún caso invadir profundamente en el espacio subperitoneal. Como hemos comentado anteriormente, existe un porcentaje elevado de mujeres que presentan mestruación retrógrada y solo el 10-15% de las mismas desarrolla endometriosis. La explicación a este fenómeno radica en la presencia de factores inmunológicos que favorecen la invasión, progresión y persistencia de las lesiones. De acuerdo con Nisolle y Donnez la endometriosis peritoneal, la endometriosis ovárica y la endometriosis del tabique rectovaginal deberían ser consideradas tres entidades diferentes debido a que son producidas por mecanismos etiopatogénicos diferentes.

En la endometriosis el tejido ectópico presenta multiples pero sutiles anormalidades entre las principales tenemos sobreproducción de estrógenos, prostaglandinas y citoquinas en comparación con mujeres sanas.

La elevación de estas substancias inflamatorias interleuquina 1B, interleuquina 6, factor de necrosis tumoral probablemente incrementa la adhesión de los fragmentos de tejido endomentrial en la superficie peritoneal, y la presencia de metaloproteinasas se han vinculado con la implantación de dicho tejido.

Sumada a esta respuesta inflamatoria se adhiere una respuesta celular que incluye granulocitos, células asesinas naturales y macrófagos que son típicos de la endometriosis. En pacientes con endometriosis, la respuesta inflamatoria, inmune, angiogenesis, y apoptosis son alteradas a favor de la supervivencia del tejido endometriosico.

FORMACION DE ESTROGENOS EN LA ENDOMETRIOSIS

La producción de estrógenos juega un rol importante, como sabemos los análogos de GnRH, anticonceptivos orales, progestinas e inhibidores de la aromatasa son inhibidores de los estrógenos, en la endometriosis hay tres sitios principales dondese producen estrógenos: el primero es el tejido endometriosico del ovario, el segundo en el tejido adiposo de la piel, y a través del colesterol todas estas vías producen androstenediona y esta es catalizada por la aromatasa en estrona y finalmente en estradiol.

La producción de estrógenos por parte del tejido endometriosico permite la supervivencia de las células y el estado inflamatorio, que a su vez son responsables del dolor pélvico crónico e infertilidad.

FORMACION DE PROSTAGLANDINAS EN LA ENDOMETRIOSIS

Las prostaglandinas, hormonas producidas localmente son involucradas en la inflamación y dolor, por lo tanto son importantes en la fisiopatología de la endometriosis. Las principales prostaglandinas producidas son prostaglandina E2 y F2 las cuales se encuentran en exceso en el útero y tejido endometriosico.

RESISTENCIA DE LA PROGESTERONA EN LA ENDOMETRIOSIS

En contraste con el rol desfavorable de los estrógenos y prostaglandinas, la progesterona ha sido considerada como un factor protector por tres razones: la primera es el rol protector contra el cáncer de útero al provocar una tasa baja de apoptosis en el tejido endometrial. La segunda causa es porque las progestinas disminuyen al suprimir o atenuar la ovulación. La tercera es un espectro de antiprogestinas con una mezcla de agonistas y antagonistas puede reducir el dolor pélvico asociado con endometriosis.

La progesterona actúa en los receptores de las células estromales e incrementa la producción de acido retinoico que induce la expresión del HSD17B2 ( 17 B Hidroxiesteroide Deshidrogenasa 2) la cual cataliza la conversión de estradiol a estrona que es una forma menos potente de estrógeno.

FACTORES DE RIESGO:

Edad: Se ha visto que esta enfermedad es muy rara antes de la menarquía y después de la menopausia, no se ha visto relación con la edad y la severidad de la misma, se ha visto de la menarquía a mas temprana edad se asocia a endometriosis.

Historia familiar: Se ha visto que hay mayor riesgo en personas que tienen familiares con endometriosis sobre todo si son familiares en 1 grado

Enfermedades inmunológicas: Se la asociado con artritis reumatoidea, lupus eritematoso, ya que al igual que la endometriosis se involucra la genética como una inadecuada respuesta inmunológica.

TIPOS DE ENDOMETRIOSIS:

Peritoneal
Ovarica
Fondo de saco de Douglas
CLINICA:

Hay una falta completa de correlaciones entre la sintomatología y la correlacion de la enfermedad.

La principal sintomatología es el DOLOR Y LA INFERTILIDAD.

Dolor: dismenorrea (50-91%)

Dispareunia (25-40%)

Dolor pelviano crónico (46-50%)

Infertilidad: Se asocia principalmente a distorsion de la anatomía a consecuencia de la fibrosis y adherencias producidas por las substancias inflamatorias del tejido ectópico, además se ha visto en últimos estudios que en las mujeres con endometriosis existe una reserva ovárica disminuida.

Examen físico:

Existen minimos hallazgos y no muy específicos que incluyen: dolor a la palpación en uteros y anexos, presencia de nódulos en fondo de saco y ligamentos utero sacros.

DIAGNOSTICO:

Inmunológico
Imágenes
Laproscopico
INMUNOLOGICO: El mas utilizado es el antígena CA 125 pero se ha demostrado que tiene una baja sensibilidad y especificidad, por lo que se utiliza mas como seguimiento de la enfermedad.

Además hay otras proteínas en estudio entre ellas la proteína placentaria pero todavía no podido ser aplicada como método de diagnostico.

IMÁGENES: No tienen valor diagnostico, se la utiliza principalmente en endometriomas ováricos, para implantes pélvicos tiene apenas una sensibilidad del 11%.

LAPAROSCOPICO: Es el gold estándar para el diagnostico de la enfermedad por varias causas

Visión directa
Puncion de quistes sospechosos
Aspiración de liquido libre en el Douglas
Toma de biopsias
Graficacion de hallazgos
Clasificación según hallazgos
seguimiento
ESTADIOS DE LA ENDOMETRIOSIS

ENDOMETRIOSIS2

Las etapas se categorizan de la siguiente manera: Mínima (I), Leve (II), Moderada (III), o Severa (IV). La clasificación en etapas depende de ciertos factores. Estos incluyen el número, tamaño y lugar de los implantes. La etapa también depende del grado de las adhesiones y de si otros órganos pélvicos están afectados. Es posible que el dolor que usted sienta no sea indicativo de la severidad de su enfermedad. Aún cuando la endometriosis es leve, esta puede causar mucho dolor.

Estadio I (Mínima): Implantes superficiales, principalmente en el ovario. Adherencias delgadas.

EstadioII (Leve): Implantes superficiales en el revestimiento pélvico y el ovario.

Estadio III (Moderada): Implantes profundos en el revestimiento pélvico y el ovario. Adherencias densas y firmes.

Estadio IV (Severo): Implantes profundos en los ovarios y el revestimiento pélvico. Adherencias densas en los ovarios, trompas, e intestinos. Fondo de saco Douglas obliterado. Endometriomas.

TRATAMIENTO:

El tratamiento de la endometriosis esta estrechamente vinculado y depende en gran medida de los deseos de la mujer.

Esto se relaciona particularmente en sus decisiones en cuanto a la fertilidad o a la necesidad de anticoncepción. Otros factores incluyen edad, presencia o ausencia y grado de los síntomas y las decisiones personales.

TRATAMIENTO MEDICO: La terapia inicial incluye antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos orales, agentes androgenicos, progestágenos, análogos de la GnRH, la decisión del tratamiento y la dosis de los mismos depende y se ajusta a la necesidad de cada paciente.

TRATAMIENTO QUIRURGICO: Se lo puede dividir en conservador o definitivo.

El tratamiento conservador lo que pretende es restaurar la anatomía, extirpar las lesiones visibles y eliminar las vías del dolor.

Se han descrito varias técnicas laparoscópicas alternativas para el tratamiento de los endometrios ováricos: vaporización laser de las paredes del quiste (destrucción mediante calor) precedida o no por el tratamiento medico, drenaje, coagulación y extirpación.

La escisión del quiste incluye la abertura del endometrioma con o sin la utilización de electrocirugía o laser. Luego se puede realizar una escisión o extirpación de la pared del endometrioma de la corteza subyacente mediante una combinación de tijeras y fórceps. La ablación del endometrioma también incluye la abertura y el drenaje del endometrioma, seguido de la destrucción de la pared del quiste mediante una electrocirugía común corte o coagulación común, o mediante una forma de energía laser.

Cualquiera sea la modalidad quirúrgica empleada para tratar el quiste, se debe enviar una muestra del endometrioma para evaluación histológica, debido a que es necesario confirmar el diagnostico clínico y excluir la presencia de neoplasia ya que el riesgo de transformación maligna del quiste es de aproximadamente 0,7%.

El efecto de un endometrioma ovárico sobre la fertilidad es incierto, debido a que es poco frecuente tener un único endometrioma sin enfermedad endometriosica pelviana circundante, en realidad, incluso la endometriosis minima se asocia con la subfertilidad y se ha demostrado que su tratamiento mejora la fertilidad.

CONCLUSION

La endometriosis es una enfermedad muy común en las mujeres en edad fértil, es causa principal de dolor e infertilidad, afectando en muchas ocasiones la calidad de vida en las mujeres y sobre todo en la fertilidad, pero que hasta hoy no se ha podido determinar su etología solo se conocen teorías acerca de su origen lo que dificulta el aplicar un diagnostico y tratamiento especifico, y solo se puede individualizar a las pacientes y esperar una adecuada respuesta la misma que en muchos casos fracasa debiendo recurrir en ultima instancias a la fertilización in vitro.

BIBLIOGRAFIA

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 53, Nº 2, 2009, 4-7
INSTITUTO DE SALUD CARLOS III, ENDOMETRIOSIS REVISION DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA
REVISTA DE LA SOCIEDAD ESPANOLA DE FERTILIDAD, VOLUMEN 28- N 1, JUAN GILABERT ESTELLES
NOVAK, E.R. AND A.F. HOGE, ENDOMETRIOSIS OF THE LOWER GENITAL TRACT. OBSTET GYNECOL, 1958. 12(6): P. 687-93
HTTP://WWW.MEDIGRAPHIC.COM/PDFS/GINOBSMEX/GOM-2005/GOM059B.PDF
MANUEL GARCÍA MANERO, BEGOÑA OLARTECOECHEA, M. AUBÁ, GUILLERMO LÓPEZ GARCÍA, JUAN LUIS ALCÁZAR ZAMBRANO, REVISTA DE MEDICINA, VOL. 53, Nº. 2, 2009 , PÁGS. 8-13, ANGIOGENESIS AND ENDOMETRIOSIS