tooltips_imagen
Adherencia tubo-ovárica

ADHERENCIAS POR ENDOMETRIOSIS

El origen de la infertilidad en pacientes con endometriosis varía de acuerdo al estadio de la enfermedad, en casos avanzados las adherencias y la alteración de la anatomía pélvica son la causa principal.

En pacientes con endometriosis mínima o moderada, se señala que existe una alteración en el sistema inmunológico de la cavidad peritoneal que crea un ambiente hostil para la adecuada interacción de los gametos y el desarrollo precoz del embrión. También se ha señalado que en estas pacientes existe una alteración de la receptividad endometrial, que podría explicar la infertilidad de causa desconocida y, por último, son frecuentes las alteraciones del proceso ovulatorio.

 

 

            A. Endometriosis mínima                  B. Endometriosis severa

 

ADHERENCIAS POR PROCESOS INFECCIOSOS

tooltips_imagen
      

Salida de pus por la fimbria

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) en inglés PID, es el término general que se utiliza para referirse a infecciones que se presentan en el útero, las trompas de Falopio, ovarios y otras estructuras genitales internas y que causa síntomas como dolor en el abdomen en bajo vientre.

Es una complicación grave de ciertas infecciones de transmisión sexual (ITS), especialmente de la infección por la gonorrea y la clamidia. Para evitar las infecciones del tracto genital interno, el organismo cuenta con una serie de mecanismos de defensa contra infecciones, que hemos llamado “líneas de defensa”.

Primera línea de defensa. Todas las estructuras genitales internas están localizadas en una zona libre de bacterias. En condiciones normales, sólo existen bacterias en vagina que están controladas por una serie de “soldados celulares”, que viven en el cuello del útero y forman una primera línea de defensa. Cuando existe una disminución de las “defensas” o un aumento de la agresividad de los “invasores”, las bacterias pueden penetrar en los genitales internos que su usualmente son la gonorrea y la clamidia

tooltips_imagen
Sactosápinx

Segunda línea de defensa. El organismo entra en esta segunda línea de defensa para trata de evitar que se produzca una peritonitis. Lo que hace es cerrar una porción de la trompa que tiene unas proyecciones digitales, en forma de mano, llamadas fimbrias, que limitan la caída de esa secreción purulenta. Esta infección usualmente ataca más que todo a la trompa, porque el útero es resistente a la infección, debido a que cada 28 días se expulsa todo el tejido que recubre el endometrio durante la menstruación.

tooltips_imagen
Hidrosalpinx
 
 

Los ovarios también son resistentes, porque su superficie externa está intacta en todo el ciclo menstrual, aunque durante la ovulación puede quedar una abertura por donde puede penetrar la infección.

Si la infección se controla, la trompa queda parcialmente cerrada (sactosálpinx); pero si progresa, la trompa se cierra por completo (hidrosálpinx), lo que produce un daño total de la capacidad de captar al óvulo.

Otro problema de las infecciones consiste en la formación de adherencias (tejido cicatricial de la cavidad pélvica, que puede interferir con el transporte del ovulo). Las adherencias son como una “tela de araña rígida”, que hacen “fijan las estructuras” de la pelvis impidiendo su normal movimiento.

Para poder entender mejor este proceso de “fijar las estructuras”, se pudiera comparar con la “guerra de las trincheras” de la primera guerra mundial. Cuando llegan los invasores se forma una adherencia (trinchera). Si los invasores la traspasan, se forma otra nueva adherencia (otra trinchera) y así sucesivamente, hasta que la invasión es controlada. Si la “guerra es breve” la gana el organismo y el “campo de batalla” no queda muy alterado (adherencias leves), pero si la “guerra fue intensa”, el “campo de batalla” queda más lesionado (adherencias severas)

Tercera línea de defensa. Al no ganan esta “guerra”, la infección se propaga y puede penetran todas las estructuras internas produciendo los siguientes problemas en la tercera línea de defensa:

  • Absceso tubo-ovárico

    Infección de las paredes del útero (metritis).

  • Si la infección atraviesa las paredes del útero, se produce una infección del tejido conectivo que rodea al útero (parametritis).
  • Si la infección del parametrio no se controla se puede formar un absceso (absceso parauterino).
  • Infección de los ovarios (ooforitis).
  • Infección del peritoneo de la pelvis (peritonitis pélvica).
  • Si la infección es importante, se puede formar un absceso donde están involucradas las trompas y los ovarios (absceso tubo-ovárico).

La infección puede atacar al ovario, pero este se suele defender bien de la infección porque su superficie está intacta en todo el ciclo menstrual, menos cuando ocurre la ovulación. En ese momento, queda una abertura en su superficie externa del ovario por donde puede penetrar la infección y formar un absceso tubo-ovárico.

 

ADHERENCIAS QUIRÚRGICAS

Quizás el enemigo más importante del cirujano de la pelvis y su influencia sobre la futura fertilidad del paciente, lo constituyen las adherencias. La etiología de las adherencias es variada pero las postquirúrgicas son las más frecuentes y una de las causas más importantes de infertilidad femenina.

El principal mecanismo por el que las adherencias producen infertilidad, es por la alteración mecánica de la relación tubo-ovárica normal, que impide que el óvulo sea capturado por la fimbria y transportado a través de las trompa.
Las adherencias pueden ser laxas, que son fáciles de corregir quirúrgicamente, o densas, que pueden causar obstrucción tubárica y que, usualmente, requieren de una técnicas de reproducción asistida.

tooltips_imagen
Miomectomia

Miomectomía. De todas las patologías o procedimientos ginecológicos, la miomectomía es la que más se acompaña de adherencias. Se ha señalado que cuando la miomectomía se realiza en la cara posterior, se genera una mayor incidencia de adherencias cuando se compara con las practicadas en la de cara anterior.

tooltips_imagen
Electropunción múltiple de ovario

Cistectomía de ovario. Debido a que la superficie mesotelial del ovario es muy sensible al trauma, esta operación es la segunda, después de la miomectomía, que favorece la formación de adherencias.

La cuña de ovario, que se hacía con mucha frecuencia en el pasado para el tratamiento del síndrome de ovarios poliquísticos, se acompaña con una incidencia de adherencias importante que hace que esta operación no tenga vigencia. Recientemente, se ha introducido la técnica de la electropunción múltiple de ovario, que tiene los mismos beneficios pero con una incidencia de adherencias menor.

Embarazo ectópico. El antecedente de esta patología sugiere la presencia de un factor de infertilidad, no sólo porque el proceso adherencial pudo haber favorecido la implantación ectópica, sino porque cuando se resuelve por cirugía, ésta suele inducir adherencias.

 

Las adherencias son bandas de tejido cicatricial fibroso, que se forman en el interior del cuerpo. Se pueden encontrar en cualquier parte, entre casi todos los órganos y tejidos. En las mujeres con endometriosis, se pueden unir a un ovario por el lado de la pared de la pelvis, o pueden extenderse entre la vejiga y el útero. Las mujeres con endometriosis describen el dolor asociado con adherencias como punzante, agudo, o intenso.

A pesar de que a menudo no se habla de las adherencias como una complicación postoperatoria, eso no resulta del todo cierto para las mujeres con endometriosis, ya que frecuentemente se someten a numerosascirugías y por lo tanto, aumentan el riesgo de desarrollar adherencias.

01_uteroPor otra parte, la endometriosis por sí sola causainflamación local, factor clave en la formación de adherencias. Estas se pueden formar como resultado de los sangrados endometriales implantados alrededor de ellas, causando inflamación y conduciendo nuevamente a la formación de tejido cicatrizante, irónicamente como parte del proceso de curación. Desafortunadamente, a veces este tejido lesionado no sólo forma una cicatriz, sino que puede entrar en contacto con otra zona inflamada cercana y formar una banda de tejido de cicatriz, una adherencia, entre estas dos áreas. Las adherencias pélvicas varían en apariencia, desde finas y transparente hasta gruesas, densas y oscuras. En algunos casos, las adherencias han sido encontradas extendidas en gran medida a lo largo de la pelvis, creando lo que se conoce como una pelvis “congelada” o “fija”.

Al igual que la propia endometriosis, las adherencias pueden causar dolor y por tanto, afectar la calidad de vida de la mujer.

 

FUENTE